Vietiniai anestetikai svariai prisideda prie šiuolaikinės medicinos, ypač chirurgijoje, akušerijoje bei įvairiuose skausmo valdymo procesuose. Tačiau, kaip ir bet kuris vaistas, jie gali turėti nepageidaujamų šalutinių poveikių. Vienas iš rečiausių, bet pavojingiausių komplikacijų yra vietinių anestetikų sisteminis toksiškumas (angl. Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST). Ši būklė gali būti gyvybei pavojinga ir reikalauja skubios medicininės pagalbos. Straipsnyje aptariami vietinių anestetikų toksinio poveikio mechanizmai, rizikos veiksniai, klinikiniai požymiai, diagnostika, gydymo būdai ir prevencija, kad šios žinios būtų naudingos tiek specialistams, tiek pacientams.
Kas yra vietinių anestetikų sisteminis toksiškumas
Vietinių anestetikų sisteminis toksiškumas – tai būklė, atsirandanti tuomet, kai didelis anestetikų kiekis patenka į sisteminę kraujotaką, sutrikdydamas centrinės nervų sistemos ir širdies funkciją. Toksinis poveikis pasireiškia įvairiais neurologiniais ir kardiovaskuliniais simptomais. Dažniausiai ši komplikacija kyla dėl atsitiktinės intraveninės anestetiko injekcijos, perdozavimo ar vaisto kaupimosi organizme.
Toksinio poveikio mechanizmas
Vietiniai anestetikai slopina natrio kanalus ląstelių membranose, todėl stabdo nervinių impulsų sklidimą. Normaliose dozėse šis poveikis ribojasi su ta vieta, kur suleidžiamas anestetikas. Tačiau patekus dideliam vaisto kiekiui į kraujotaką, natrio kanalai blokuojami ne tik periferijoje, bet ir centrinėje nervų sistemoje, širdyje bei kitose gyvybiškai svarbiose struktūrose. Rezultatas – nervų sistemos slopinimas arba hiperaktyvumas ir širdies ritmo ar laidumo sutrikimai.
Rizikos veiksniai
Ne visi pacientai rizikuoja patirti vietinių anestetikų toksiškumą vienodai. Yra tam tikri rizikos veiksniai, didinantys šios komplikacijos tikimybę:
- Didelės arba per greitos vietinio anestetiko dozės švirkštimas
- Atsitiktinis vaisto patekimas į kraujagyslę (intravascularinė injekcija)
- Mažas kūno svoris, vyresnis ar labai jaunas amžius
- Kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimai, stipriai paveikiantys vaisto metabolizmą
- Vaistų sąveika, pvz., kartu vartojami vaistai, slopinantys kepenų fermentus
- Nėštumas, nes nėštumo metu didėja jautrumas vietiniams anestetikams
- Širdies ar kvėpavimo veiklos sutrikimai
Dažniausiai naudojami vietiniai anestetikai ir jų toksiškumas
Įvairūs anestetikai turi skirtingą toksinį potencialą. Pagrindinės grupės yra esteriai (pvz., prokainas, benzokainas) ir amidai (pvz., lidokainas, bupivakainas, ropivakainas, mepivakainas). Bupivakainas laikomas pavojingiausiu dėl stipriausio širdies sistemos slopinimo ir didesnės aritmijų rizikos, ypač perdozavus. Lidokainas laikomas saugesniu, tačiau didelės dozės taip pat gali sukelti sunkių komplikacijų. Svarbu pasirinkti tinkamą dozę pagal paciento amžių, svorį ir sveikatos būklę.
Simptomai ir klinikinė eiga
Neurologiniai simptomai
- Pradiniai požymiai: burnos ir liežuvio nutirpimas, metalinis skonis burnoje, spengimas ausyse, galvos svaigimas, patamsėjusi rega, sumišimas
- Vėlesni požymiai: psichomotorinis sujaudinimas, traukuliai, sąmonės netekimas
- Sunkių apsinuodijimų metu: kvėpavimo slopinimas, koma
Kardiovaskuliniai simptomai
- Lengvas bradikardija (sulėtėjęs širdies ritmas), hipotenzija (žemas kraujospūdis)
- Širdies ritmo laidumo sutrikimai, sunkios aritmijos (pvz., skilvelių virpėjimas ar asistolija)
- Širdies sustojimas ypač tikėtinas vartojant bupivakainą ar esant didelėms dozėms
Šių simptomų atsiradimas priklauso nuo vaisto rūšies, į kraujotaką patekusio kiekio ir paties paciento ypatybių. Dažnai pradžioje pasireiškia neurologiniai simptomai, vėliau – kardiovaskuliniai. Visgi kai kurie anestetikai (kaip bupivakainas) gali sukelti staigų širdies veiklos sustojimą net nespėjus pasireikšti nervų sistemos simptomams.
Diagnostika
Vietinių anestetikų sisteminis toksiškumas diagnozuojamas remiantis klinikiniais simptomais, ypač esant aiškiam ryšiui su nesenu anestetiko suleidimu. Laboratoriniai tyrimai dažnai nėra pakankamai greiti, kad padėtų diagnozuoti ūmų atvejį. Gali būti vertinama:
- EKG, parodydama aritmijas, laidumo sutrikimus
- Kraujospūdis, pulso oksimetrija, kvėpavimo dažnis
- Kraujo dujų analizė, jei progresuoja kvėpavimo nepakankamumas
Specifinių kraujo tyrimų, kurie staiga detektuotų anestetiko kiekį kraujyje, dažniausiai nenaudojama, nes rezultatai nebūtų operatyvūs. Klinikinių požymių atpažinimas yra svarbiausias.
Gydymas
Pirmosios pagalbos veiksmai
- Nedelsiant nutraukti anestetiko švirkštimą
- Kvėpavimo ir kraujotakos stabilizavimas (deguonies tiekimas, kvėpavimo takų pralaidumo užtikrinimas, jei reikia – dirbtinė plaučių ventiliacija)
- Kraujospūdžio stabilizavimas (skysčių infuzija pagal poreikį)
Prieštraukulinis gydymas
- Traukuliams malšinti naudojami benzodiazepinai (pvz., midazolamas, diazepamas) arba propofolis (tik kai nereikalinga intensyvi kvėpavimo priežiūra ar paciento intubacija)
- Fenitoinas ir kiti prieštraukuliai paprastai nerekomenduojami dėl galimo širdies veiklos slopinimo
Lipidų emulsijos infuzija (lipidų terapija)
- Tai moksliniais tyrimais pagrįstas gydymo metodas esant sunkiam anestetikų sisteminiam toksiškumui, ypač kai paveikiama širdies veikla
- Lipidų emulsijos (20%) suleisti pradžioje 1,5 ml/kg boliusu, o vėliau – perfuzuoti lėtesniu greičiu, priklausomai nuo paciento būklės ir atsako į gydymą
- Lipidų terapija laikoma efektyvia ir išplėtė išgyvenamumo galimybes net sudėtingiausiais atvejais
Lipidų infuzijos mechanizmas nėra iki galo aiškus, tačiau manoma, jog lipidai „suriša“ anestetiko molekules kraujyje, sumažindami jų pasiekiamumą kvėpavimo ir širdies audiniams. Tai leidžia sumažinti toksinio poveikio stiprumą.
Širdies veiklos palaikymas
- Atliekama pagal pažangiosios gaivinimo algoritmus
- Vengiamas kai kurių vaistų (pvz., lidokaino), kurie gali pabloginti būklę
- Jei taikomas defibriliatorius ar širdies stimuliacija, nurodomos specialios ličio mezoterapijos technologijos atvejais, kai jos prieinamos ir pagal specialias rekomendacijas
Komplikacijos ir ilgalaikės pasekmės
Didžioji dalis pacientų, kuriems taikoma savalaikė pagalba, visiškai pasveiksta be ilgalaikių pasekmių. Tačiau sunkiais atvejais galimi:
- Nuolatiniai neurologiniai pažeidimai po hipoksijos ar traukulių, jei ilgai buvo sutrikęs kvėpavimas ar kraujotaka
- Širdies veiklos nepakankamumas ar kardiogeninis šokas
- Reti atvejai – antrinė infekcija po invazinių pagalbos procedūrų
Sunkiausiais atvejais, ypač jei laiku nepritaikomas tinkamas gydymas, vietinių anestetikų sisteminis toksiškumas gali būti mirtinas.
Prevencija
Pagrindinės prevencijos gairės
- Teisingas dozės apskaičiavimas individualizuojant pagal amžių, svorį, kitus rizikos veiksnius
- Lėtai ir dalimis leidžiant vaistą, nuolat aspiruojant adatą, kad būtų išvengta injekcijos į kraujagyslę
- Naudojant mažiausią veiksmingą anestetiko dozę
- Stebint paciento būklę prieš, per ir po procedūros
- Specialių žymėjimų naudojimas vietose, kur daug kraujagyslių, ar regioninėms blokadoms atliekant ultragarsinę navigaciją
- Vengiant anestetikų kombinuotų su kitais centrinę nervų sistemą slopinančiais vaistais, kurie gali sustiprinti toksinį poveikį
Svarba paruošti tinkamą pagalbos planą
- Visuose kabinetuose, kur atliekama regioninė ar vietinė nejautra, turi būti pasiruošta gaivinimo bei lipidų emulsijos įrangos
- Personalas turi būti apmokytas atpažinti ir reaguoti į pirmuosius sisteminio toksiškumo požymius
Kada kreiptis į gydytoją
Apie bet kokius netikėtus pojūčius (nutirpimas, galvos svaigimas, metalinis poskonis burnoje, nerimas, silpnumas) po vietinio anestetiko suleidimo būtina iš karto informuoti gydytoją ar slaugytoją. Tokia informacija gali būti kritiškai svarbi laiku užkertant kelią rimtoms komplikacijoms. Ypač pavojinga, jei pasireiškia traukuliai, stiprus raumenų silpnumas, sunku kvėpuoti ar pakinta sąmonės lygis. Tokiais atvejais būtina nedelsti ir skubiai ieškoti pagalbos.
Dažniausi mitai ir klaidingi įsitikinimai
- Mitas: „Sisteminio toksiškumo simptomai gali pasireikšti tik iš karto po vaisto suleidimo.“ Iš tiesų, toksiškumas gali pasireikšti ir praėjus ilgesniam laikui, ypač jei vaistas buvo sušvirkštas į raumenį ar poodį ir lėtai rezorbuojasi.
- Mitas: „Mažos dozės niekada nesukelia komplikacijų.“ Toksiškumas galimas net suvartojus mažiau vaisto, jei pacientas turi polinkį ar silpnai veikia vaisto metabolizmas.
- Mitas: „Lipidų emulsijos tinka visų tipų apsinuodijimams.“ Lipidų terapija efektyvi tik esant anestetikų perdozavimui; kitų medžiagų toksiniams poveikiams ji netinkama.
Išvados
Vietinių anestetikų sisteminis toksiškumas yra reta, bet itin pavojinga komplikacija, galinti pasireikšti tiek neurologiniais, tiek širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais. Ankstyvas simptomų atpažinimas, tinkamas profilaktinis pasiruošimas, savalaikė pagalba ir modernūs gydymo būdai, tokie kaip lipidų emulsijos infuzija, leidžia išvengti sunkių pasekmių. Būtina žinoti apie rizikos veiksnius ir nuolat tobulinti specialistų žinias bei įgūdžius, siekiant užtikrinti pacientų saugumą ir sumažinti šios pavojingos būklės atvejų skaičių. Informacijos apie pavojus sklaida yra svarbi tiek medikams, tiek pacientams, kuriems atliekamos su vietiniais anestetikais susijusios procedūros.
Patyrusi gydytoja, kurios aistra — ligų diagnostika ir simptomų analizė. Kruopšti, atidi detalėms, geba pastebėti net subtiliausius sveikatos sutrikimų požymius. Nuolat gilinasi į naujausius medicinos tyrimus, kad galėtų pacientams pateikti tikslias išvadas ir veiksmingus gydymo planus. Turi empatijos jausmą, ramiai paaiškina sudėtingas diagnozes ir padeda žmonėms suprasti savo būklę.
