Netipinis hemolizinis ureminis sindromas (aHUS) yra reta, tačiau itin pavojinga liga, kuri dažnai kelia iššūkių ir pacientams, ir gydytojams. Skirtingai nei tipiškas hemolizinis ureminis sindromas (HUS), kuris dažniausiai pasireiškia vaikams po bakterinės (E. coli) infekcijos, aHUS dažniausiai išsivysto dėl genetinių ar autoimuninių imuninės sistemos sutrikimų, pažeidžiančių kraujagysles inkstuose ir kituose organuose. Laiku atpažinti šios būklės požymius ir pradėti tinkamą gydymą yra gyvybiškai svarbu siekiant sumažinti komplikacijų riziką ir išsaugoti inkstų funkciją. Šiame straipsnyje detaliai aptarsime netipinio hemolizinio ureminio sindromo priežastis, požymius, diagnostikos principus, gydymo galimybes, galimas komplikacijas ir svarbiausius prevencijos bei pagalbos aspektus.
Kas yra netipinis hemolizinis ureminis sindromas?
Netipinis hemolizinis ureminis sindromas (aHUS) yra reta, lėtinė trombotinė mikroangiopatija. Tai reiškia, kad liga pažeidžia smulkias kraujagysles (dažniausiai inkstuose), sukeldama kraujo kūnelių suirimo (hemolizės), krešulių susidarymo ir inkstų pažeidimą. aHUS paveikia vaikus ir suaugusius, tačiau dažniau pasireiškia jaunesniems asmenims. Skirtingai nuo „tipinio“ HUS, kuris susijęs su žarnyno infekcija, netipinis variantas dažniausiai susijęs su komplemento sistemos reguliacijos sutrikimais, dažniausiai paveldimais ar įgytais.
Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, aHUS išsivystymo rizika siejama su tam tikrais genetiniais faktoriais bei imuninės sistemos anomalijomis. Remiantis naujausiais tyrimais (Legendre et al., 2016), globalus netipinio HUS paplitimas yra labai mažas – liga diagnozuojama 1–2 iš 1 mln. gyventojų per metus.
Pagrindinės netipinio hemolizinio ureminio sindromo priežastys
Genetiniai veiksniai ir imuniniai sutrikimai
- Komplemento sistemos baltymų mutacijos. Dažniausia aHUS priežastis – įgimtos komplemento sistemos reguliacijos baltymų (pvz., faktoriaus H, faktoriaus I ar C3) genetinės mutacijos. Jos lemia nevaldomą uždegiminį atsaką ir smulkių kraujagyslių pažeidimą.
- Autoimuniniai sutrikimai. Kai kuriems pacientams randami autoantikūnai, blokuojantys komplemento reguliacijos baltymus (ypač faktorių H), kas gali lemti aHUS išsivystymą ir be genetinės priežasties.
Provokuojantys veiksniai ir sukeliančios būklės
- Infekcijos, ypač virusinės ar bakterinės, gali suaktyvinti ligą žmonėms, turintiems genetinį polinkį.
- Nėštumas, ypač jo pabaigoje ar po gimdymo, gali tapti aHUS trigeriu moterims su genetiniais rizikos veiksniais.
- Imunosupresinis gydymas (pvz., chemoterapija, kai kurie kiti vaistai – ciklosporinas, takrolimuzas) gali sukelti ar pabloginti aHUS eigą.
- Transplantacija, ypač inkstų ar širdies, taip pat priskiriama galimiems aHUS provokatoriams.
Neretai netipinis HUS gali pasireikšti ir be aiškios išorinės priežasties. Tai dar labiau apsunkina ankstyvą ligos diagnozę ir atpažinimą.
Dažniausi aHUS klinikiniai požymiai ir simptomai
- Hemolizinė (non-immune) anemija: Dėl raudonųjų kraujo kūnelių suirimo pacientams sparčiai vystosi mažakraujystė. Simptomai: nuovargis, silpnumas, dusulys, blyškumas.
- Trombocitopenija: Sumažėja trombocitų kiekis kraujyje, todėl gali būti pastebima kraujosruvų, dantenų, nosies kraujavimo ar mėlynių.
- Ūminis inkstų pakenkimas (ūminis inkstų nepakankamumas): Tai vienas iš pagrindinių aHUS kriterijų. Gali pasireikšti patinimu (edema), sumažėjusiu šlapimo kiekiu, padidėjusiu kraujospūdžiu, pykinimu ar vėmimu.
- Pavienės arba sisteminės trombozės: Smulkios kraujo krešuliai gali pažeisti ir kitus organus – smegenis (sukelti traukulius ar neurologinius simptomus), širdį, kepenis.
Pagrindiniai aHUS požymiai dažnai pasireiškia ūmiai ir progresuoja per kelias dienas. Todėl ligą svarbu įtarti, jei atsiranda anemijos, trombocitopenijos ir inkstų funkcijos nepakankamumo derinys, nepaaiškinamas kitomis priežastimis (pvz., onkologiniai procesai, vaistų vartojimas).
Atskirų organų simptomai
- Inkstai: edema, sumažėjęs diurezės kiekis, kraujas šlapime, padidėjęs kreatinino ir šlapalo kiekis kraujyje.
- Smegenys: galvos skausmas, traukuliai, sąmonės sutrikimai.
- Širdis ir kraujotaka: širdies permušimai, krūtinės skausmas (retai, bet galimi, jei pažeidžiamos vainikinės kraujagyslės).
- Kepenys, kasa: retai – jų funkcijos nepakankamumas.
Netipinio HUS diagnostika
Pagrindiniai diagnostiniai tyrimai
- Kraujo tyrimai: nustatoma hemolizinė anemija (mažakraujystė), retikulocitozė, trombocitopenija, padidėję LDH ir bilirubino rodikliai, sumažėjusi haptoglobino koncentracija.
- Inkstų funkcijos tyrimai: tiriami kreatininas ir šlapalas, dažnai diagnozuojamas ūminis inkstų nepakankamumas.
- Šlapimo tyrimas: nustatomas kraujas (hematurija), baltymas (proteinurija) šlapime.
- Kraujo plazmos tyrimai: matuojamas ADAMTS13 fermento aktyvumas, nes jo deficitas būdingas kitos retos ligos – trombotinės trombocitopeninės purpuros (TTP) – atvejais. aHUS atveju fermento aktyvumas lieka pakankamas.
- Genetiniai tyrimai: identifikuojamos mutacijos komplemento sistemos genuose; gali būti tiriama ir autoantikūnų prieš faktorių H buvimas.
Diferencinė diagnostika
Dėl simptomų panašumo būtina diferencijuoti aHUS nuo kitų trombotinių mikroangiopatijų: tipinio (Shiga toksino priklausomo) HUS, TTP, sisteminių autoimuninių ligų, onkologinių procesų ar vaistų nulemtų būklių. Diagnostika sudėtinga ir reikalauja patyrusio nefrologo ar hematologo konsultacijos.
aHUS gydymas: nuo gyvybės gelbėjimo iki ilgalaikės kontrolės
Skubi medicininė pagalba
- Hospitalizacija. Daugelis pacientų reikalauja gydymo intensyvios terapijos skyriuje dėl greitai progresuojančio būklės pablogėjimo.
- Savaiminės diurezės stebėsena, kraujospūdžio ir gyvybinių funkcijų kontrolė.
- Hemodializė arba peritoninė dializė, jei vystosi sunki inkstų funkcijos stoka.
- Transfuzijos, jei reikia koreguoti sunkią mažakraujystę ar žemą trombocitų kiekį.
Specifinis gydymas
- Ekulizumabas (Soliris): Pagrindinė aHUS gydymo priemonė. Tai monokloninis antikūnas, blokuojantis komplemento C5 baltymo veiklą ir sustabdantis uždegiminį procesą smulkiosiose kraujagyslėse. Tyrimais įrodyta, kad šis vaistas gali sumažinti komplikacijas ir pagerinti ilgalaikę inkstų funkciją (Legendre et al., 2016). Ypač svarbu gydymą pradėti kuo anksčiau.
- Plazmaferezė (terapinė plazmos apykaita): Šiuo metu naudojama rečiau, kai nėra galimybės taikyti ekulizumabo. Tai procedūra, kurios metu šalinama plazma su patogeniniais baltymais ir pakeičiama donorine plazma.
- Kiti imunosupresiniai vaistai: Kai kuriais atvejais (pvz., esant autoimuniniams variantams) gali būti skiriamas papildomas gydymas steroidais ar kitais imunosupresantais, tačiau ši taktika taikoma tik atskirais atvejais pagal individualias indikacijas.
Gydymo trukmė ir prognozė
Daugeliui pacientų ekulizumabo gydymas gali tęstis ilgai, kai kuriais atvejais net visą gyvenimą, kad būtų išvengta ligos recidyvo. Gydymo rezultatų prognozė priklauso nuo ligos sunkumo, diagnostikos ir intervencijos greičio, gretutinių lėtinių ligų, genetinių faktorių.
Komplikacijos ir ilgalaikė priežiūra
Nors anksti pradėtas gydymas gali sustabdyti ligą, kai kurie pacientai susiduria su ilgalaikėmis komplikacijomis:
- lėtinis inkstų nepakankamumas ar poreikis inkstų transplantacijai;
- lėtinis aukštas kraujospūdis dėl inkstų pažeidimo;
- anemija, reikalaujanti nuolatinės korekcijos;
- padidėjusi trombozių (kraujo krešulių) rizika;
- ligos recidyvai (ypač nutraukus gydymą ar esant naujam provokuojančiam veiksniui).
Po pasveikimo būtina reguliariai lankytis pas gydytoją, stebėti inkstų funkciją, tirti kraujo rodiklius ir koreguoti ilgalaikę riziką.
Prevencijos ir ankstyvo nustatymo svarba
- Šiuo metu nėra efektyvių pirminės prevencijos priemonių pacientams, kuriems neatlikti genetiniai tyrimai ar nėra žinomas paveldimas polinkis.
- Šeimos nariams, kuriems nustatytos komplemento sistemos mutacijos, rekomenduojama profilaktinė stebėsena ir specialistų konsultacijos. Genetinis ištyrimas gali padėti įvertinti riziką bei anksti nustatyti ligą.
- Nėštumas ir ilgalaikis imunosupresinis gydymas asmenims su aHUS rizika turėtų būti griežtai stebimi gydytojų.
Kada būtina kreiptis į gydytoją?
Pastebėjus staiga atsiradusią nuovargį, nerimą keliantį silpnumą, edemą, mažesnį nei įprasta šlapimo kiekį, kraujavimus ar kraujo atsiradimą šlapime, būtina skubiai kreiptis į gydymo įstaigą. Ankstyva diagnostika ir gydymo pradžia kritiškai svarbūs siekiant išvengti sunkių komplikacijų.
Netipinis hemolizinis ureminis sindromas yra reta, bet grėsminga liga, reikalaujanti greitos medicininės reakcijos ir individualizuoto gydymo, todėl svarbu pasikliauti gydytojų patirtimi bei vengti savigydos ar informacijos ieškoti nepatikimuose šaltiniuose. Visais klausimais dėl simptomų ar gydymo rekomenduojama tartis tik su gydytoju ar atitinkamos srities specialistu.
Patyrusi gydytoja, kurios aistra — ligų diagnostika ir simptomų analizė. Kruopšti, atidi detalėms, geba pastebėti net subtiliausius sveikatos sutrikimų požymius. Nuolat gilinasi į naujausius medicinos tyrimus, kad galėtų pacientams pateikti tikslias išvadas ir veiksmingus gydymo planus. Turi empatijos jausmą, ramiai paaiškina sudėtingas diagnozes ir padeda žmonėms suprasti savo būklę.
